安全标志(zhì)申請書(shū)

（生(shēng)産單位基本情況登記表）

申 請 單 位： （蓋章）

填 報 日 期： 年 月 日

安标國家礦用産品安全标志(zhì)中(zhōng)心
填表說明

一(yī)、首次申請安全标志(zhì)的單位填寫本申請書(shū)。
二、表1，主要填寫工(gōng)商(shāng)注冊登記的基本信息，主要負責人信息。如申請單位屬非法人機構的，還需填寫所隸屬法人單位的相關信息。如注冊地址與生(shēng)産地址不一(yī)緻，應提交生(shēng)産地所在工(gōng)商(shāng)行政管理部門出具的相關證明或房屋産權證明、租憑合同複印件。
三、表2，填寫與申辦産品相關的主要技術人員(yuán)、主要檢驗人員(yuán)。
四、表3，填寫主要的管理體(tǐ)系文件。
五、表4，填寫與申辦産品相關的主要生(shēng)産設備。
六、表5，填寫與申辦産品相關的主要檢驗設備。
七、表6，主要填寫概況、主導産品、生(shēng)産方式等信息。
八、附件，申請單位對申辦安全标志(zhì)的承諾，請認真閱讀。
九、提交《安全标志(zhì)申請書(shū)》（生(shēng)産單位基本情況登記表）的同時，還應提交申請單位的《營業執照》複印件。如申請單位爲非法人機構時，除提交《營業執照》外(wài)，還需提交所隸屬法人單位的《營業執照》複印件。
十、申請書(shū)及相關材料應加蓋申請單位公章，一(yī)式一(yī)份寄（交）安标國家中(zhōng)心。

表1：
基本情況登記表
工(gōng)商(shāng)注冊登記信息
名稱 （蓋章）
住所（地址）
法定代表人（負責人）
注冊資(zī)本（萬元）
企業類型
注冊号
成立時間
生(shēng)産地址
負責人信息 單位負責人 聯系電話(huà)
技術負責人
質量負責人
安标聯系人 （手機）
聯系電話(huà)
（座機） 傳真 郵政編碼
通訊地址 電子信箱
（申請單位爲非法人單位的需填寫下(xià)列内容）
所
隸屬法人單位信息 法人單位名稱
住所（地址）
法定代表人
注冊資(zī)本（萬元）
企業類型
注冊号
簽署申辦安全标志(zhì)意見

年 月 日（蓋章）

表2：
人員(yuán)情況登記表
職工(gōng)總數 技術人員(yuán)總數

主要技術人員(yuán)名單
序号 姓名 性别 學曆 專業 職稱 身份證号碼

主要檢驗人員(yuán)名單
序号 姓名 性别 學曆 專業 職稱 身份證号碼

表3：
管理體(tǐ)系（制度）文件登記表
序号 名稱 約束範圍

表4：
主要生(shēng)産設備登記表
名稱 規格型号 數量 用途

生(shēng)産設備總數 台（件） 生(shēng)産設備原值 （萬元）

表5：
主要檢驗設備（儀表）登記表
名稱 規格型号 數量 主要檢驗項目（用途）

檢驗設備（儀表）總數： 台（件）檢驗設備（儀表）原值： （萬元）

表6：
單位簡介

附件：
申請單位聲明
本單位申請礦用産品安全标志(zhì)（以下(xià)簡稱安全标志(zhì)），遵守安全标志(zhì)相關規定，積極配合安全标志(zhì)技術審查、現場評審、産品檢驗相關工(gōng)作。取得安全标志(zhì)後，将嚴格按安全标志(zhì)的管理規定從事礦用産品的生(shēng)産、銷售，接受有關安全标志(zhì)的監督檢查及違反安全标志(zhì)規定的處罰。具體(tǐ)承諾如下(xià)：
1.申辦材料真實有效。
2.申辦産品不侵犯他人知(zhī)識産權。
3.嚴格按安全标志(zhì)審查備案的技術文件生(shēng)産産品。不擅自變更産品結構及受控部件（材料）。
4.嚴格按安全标志(zhì)審核的條件和要求組織産品的生(shēng)産、制造。
5.不合格品不出廠。
6.正确加施安全标志(zhì)标識。
7.生(shēng)産單位工(gōng)商(shāng)注冊信息或生(shēng)産條件發生(shēng)變化，或産品技術文件和受控主要零（元）部件、材料發生(shēng)變化，應向安标國家中(zhōng)心提出變更申請。
8.接受礦用産品安全标志(zhì)的監督檢查，按規定填報年審材料；。
9.接受違反安全标志(zhì)管理規定的相關處罰并承擔法律責任。
10承擔安全标志(zhì)申辦及監督管理的相關費(fèi)用。

法定代表人（簽名）：
申請單位（蓋章）
年 月 日